La Telemedicina: Antes y después de la pandemia

"La Telemedicina: Antes y después de la pandemia"

Dr. Fernando Plazzotta

Consumer Health Informatics, el tópico del presente número de Innova Salud Digital, es un concepto cuya traducción literal -Informática de los consumidores de salud- prácticamente carece de lógica en nuestro entorno. Principalmente porque nunca consideramos al paciente o al ciudadano como un consumidor, pese a que creemos que la salud es un servicio. Es por ello que optamos por el término Informática Orientada a la Comunidad, que quizás es menos específico, pero que de alguna forma busca representar la idea original: la utilización de tecnologías de información y herramientas digitales por parte de los pacientes, o la comunidad, como herramientas de empoderamiento en la gestión y el cuidado de su propia salud y bienestar.

La Informática (en Salud) orientada a la Comunidad (ISOC) abarca una amplia gama de herramientas y tecnologías, incluyendo a los portales de pacientes, aplicaciones de seguimiento de salud y comunidades en línea, que permiten a los pacientes y sus familiares acceder y compartir su información de salud con el equipo de salud (el sistema de salud), gestionar medicamentos, registrar síntomas y conectarse con otros pacientes que tienen problemas de salud similares.

La ISOC busca también reducir los costos de atención médica y mejorar la calidad general de la atención, promoviendo que estas tecnologías sean accesibles, seguras y efectivas para mejorar los resultados de salud. Esto, sumado al objetivo de lograr una mejor comunicación y colaboración entre los pacientes y el equipo de salud, encontramos una herramienta que tiene todas las potencialidades para cumplir muchos de estos objetivos y por ello puede ser considerada parte de la ISOC: la telemedicina.

Tanto la telemedicina como la ISOC son componentes importantes del cambio de paradigma hacia un sistema de salud más centrado en el paciente e impulsado por la tecnología, valiéndose de tecnologías digitales para mejorar el acceso a los servicios de atención médica y la información, estos campos tienen el potencial de transformar la forma en que se brinda la atención médica y mejoran los resultados de salud para las personas.

Hay muchas definiciones dando vueltas sobre la telemedicina y la telesalud, las diferencias y similitudes, pero no es donde vamos a poner el foco de análisis. Sin embargo, es oportuno utilizar la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre la telemedicina: “es la prestación de servicios de atención de la salud, donde la distancia es un factor crítico, por todos los profesionales de la salud que utilizan tecnologías de la información y de la comunicación para el intercambio de información válida para el diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades…”.

Evolución Pre-Pandemia

La telemedicina tuvo un crecimiento relativamente constante durante la última década antes de la pandemia de COVID-19. Su utilización se vio favorecida y potenciada por varios factores, incluidos los avances tecnológicos, los cambios en las políticas de atención médica (sobre todo la gradual aceptación de la atención a distancia) y una creciente demanda de servicios de atención médica más accesibles y convenientes. Podemos considerar que estos son algunos ejemplos sobre cómo la telemedicina fue creciendo antes de la pandemia:

Avances tecnológicos: el desarrollo de nuevas tecnologías, como Internet de alta velocidad, dispositivos móviles y software de videoconferencia, facilitó que los pacientes y los profesionales de las salud se comuniquen y compartan información de forma remota.
Cambios en las políticas de atención médica: muchos gobiernos y organizaciones de profesionales de la salud reconocieron y documentaron los beneficios potenciales de la telemedicina e implementaron políticas que fomentan su adopción. Por ejemplo, en los Estados Unidos, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) comenzaron a ofrecer incentivos económicos a los profesionales que ofrecían algunos servicios de teleconsulta (2019).
Creciente demanda de “servicios”: los pacientes buscan cada vez más formas simples, rápidas y cómodas de acceder a los servicios de salud, particularmente de atención médica. La telemedicina proporciona una forma eficiente para que los pacientes consulten con profesionales sin tener que salir de sus hogares, ausentarse de sus trabajos o recorrer largas distancias.
Atención médica rural: la telemedicina ha sido particularmente importante en áreas rurales donde los pacientes pueden tener acceso limitado a instalaciones y especialistas de atención médica. La telemedicina permite que los pacientes en estas áreas se conecten con profesionales de la salud que pueden estar ubicados en cualquier lugar del mundo.
Empresas de Telemedicina: además de su uso en entornos de atención médica tradicionales, surgieron empresas de telemedicina que ofrecían teleconsultas remotas con profesionales autorizados para diferentes tipos de problemas de salud no urgentes, como Teladoc y Doctor on Demand en EEUU.

Según un informe de la Asociación Estadounidense de Hospitales, el uso de los servicios de telemedicina en los hospitales creció un 76 % entre 2010 y 2017. De manera similar, un estudio publicado en el Journal of the American Medical Association (JAMA) encontró que la cantidad de teleconsultas en Estados Unidos aumentó de aproximadamente 206.000 en 2015 a más de 1,25 millones en 2018.

En nuestro país no se cuentan con estadísticas oficiales, pero en el caso del Hospital Italiano de Buenos Aires, cuyo programa de telemedicina comenzó a implementarse en 2017, la cantidad de teleconsultas fue creciendo gradualmente antes de la pandemia, tanto para consultas programadas como no programadas: en 2018 se realizaron 1.000 teleconsultas y en 2019, 4.000.

Sin embargo, y pese a todos estos los factores positivos que mencionamos, muchos consideramos que la adopción de la telemedicina antes de la pandemia de COVID-19 era relativamente más lenta de lo esperada, además de limitada. Si bien la telemedicina existe como tal y está disponible hace varias décadas, se considera que la hubo importantes barreras para su adopción, incluido la falta de reconocimiento de las teleconsultas como una prestación médica, el pago limitado de este tipo de prestaciones por parte de los aseguradores de salud, la falta de inversión en aplicaciones e infraestructura para telemedicina como consecuencia de esto, la falta de información tanto entre los profesionales como entre los pacientes, preocupaciones sobre la seguridad y la privacidad durante la teleconsulta, y la falta de normativas claras sobre algunos puntos críticos como la matriculación, sobre todo en países federales.

Pese a estas barreras, hubo algunos grupos profesionales que la adoptaron rápidamente sirviendo de faro al resto, sobre todo en áreas rurales o remotas donde el acceso a los servicios de atención médica era limitado. Uno de los casos más conocidos es el de la salud mental, donde se demostró que tenía buenos resultados en algunas patologías, además de aumentar el acceso a la atención.

En el año 2020 surgió un agente de transformación digital inesperado: el COVID-19. La pandemia y el aislamiento que la misma conllevaba, cambiaron drásticamente la coyuntura asistencial, lo que aceleró drásticamente la adopción de la telemedicina. Con la creciente necesidad de servicios de atención médica a distancia, las organizaciones y profesionales de la salud ampliaron rápidamente sus ofertas asistenciales a través de la telemedicina y los pacientes comenzaron gradualmente a encontrarse cómodos accediendo a la atención con el uso de la tecnología. Como resultado, las tasas de adopción de la telemedicina se dispararon y actualmente el nivel de rechazo disminuyó: es un componente esencial de la atención médica moderna y esta nueva realidad post-pandemia.

Ahora bien, cuando hablamos de telemedicina, es común aceptar que aumentar el acceso a la atención o accesibilidad, reduce los costos de atención y del sistema de salud, y mejora la calidad del sistema. Según la evidencia científica, la telemedicina es costo-efectiva en determinados contextos y para determinadas poblaciones de pacientes, sobre todo en áreas rurales o remotas donde el acceso a la atención médica es limitado: se reducen los costos de viaje para pacientes y profesionales, mejoran los indicadores de salud de los pacientes y la calidad de atención percibida. También está demostrada su eficiencia para la atención y seguimiento de pacientes con enfermedades crónicas. Para el caso de la diabetes, la literatura científica coincide en que la telemedicina mejora los costos de cuidado de estos pacientes al reducir las admisiones hospitalarias (internaciones) y las consultas a guardias y centrales de emergencia, al mismo tiempo que mejoraba los resultados en estos pacientes.

La rentabilidad de la telemedicina puede variar según el contexto y la población en estudio. En este punto la literatura científica no es contundente: algunos estudios evidencian que la telemedicina no es rentable para todas las poblaciones, particularmente aquellas que tienen acceso a la atención tradicional en persona. Además, se trata de un aspecto que puede depender de factores como la tecnología que se utiliza, el tipo de servicio de atención sanitaria que se brinda y las políticas de remuneración de los aseguradores para este tipo de servicios. En general, muchos especialistas concluyen que, si bien la telemedicina tiene el potencial de ser rentable, se necesita más investigación y con metodologías más adecuadas para comprender completamente su rentabilidad en diferentes contextos y para diferentes poblaciones. Más allá de esto, la creciente cantidad de estudios, sobre todo los de los últimos años, sugiere que la telemedicina puede ser una forma efectiva y eficiente de brindar servicios de atención médica, particularmente en situaciones donde el acceso a la atención tradicional en persona se encuentra limitado.

Respecto de la Literatura Científica, antes de la pandemia de COVID-19, la telemedicina era un campo de investigación emergente, con estudios enfocados principalmente en la efectividad de la telemedicina para mejorar resultados de los pacientes, reducir los costos de atención médica y aumentar la satisfacción. Sin embargo, desde la pandemia, la investigación sobre telemedicina se ha expandido rápidamente, con un enfoque principal en su papel en la prestación de servicios de salud durante el aislamiento y su potencial para abordar las disparidades en la atención sanitaria.

En un relevamiento realizado en las publicaciones indexadas por PubMed (una base de datos de literatura biomédica mantenida por la Biblioteca Nacional de Medicina -NLM- de EE.UU., probablemente la más relevante a nivel mundial) se encontraron los siguientes tópicos principalmente relacionados con la telemedicina:

Manejo de enfermedades crónicas: en este caso, la mayoría de los trabajos evalúan el papel de la telemedicina en el manejo de enfermedades crónicas como la diabetes, la hipertensión y la insuficiencia cardíaca, en cuanta a la eficacia para mejorar resultados, reducir reinternaciones y mejorar la satisfacción.
Atención médica rural: es quizás el tópico con mayor evidencia, hay un fuerte consenso en que la telemedicina tiene el potencial de abordar las disparidades en la atención médica en áreas rurales al mejorar el acceso a los servicios de salud, y los proyectos de telemedicina en estos ámbitos tienen alta viabilidad.
Emergencias: la pandemia tiró por la borda los cuestionamientos respecto de la utilidad de la telemedicina durante emergencias. Se generó abundante evidencia sobre la relevancia y el papel de la telemedicina en el manejo de pacientes con COVID-19, reduciendo la propagación de enfermedades infecciosas y brindando consultas remotas para enfermedades no relacionadas con COVID-19 en este contexto.
Salud mental: otro de los tópicos con gran cantidad de evidencia y consenso positivo, no solo para los distintos tipos de terapia de salud mental, que durante la pandemia migró prácticamente en su totalidad a la atención remota, sino también para el manejo de condiciones de salud mental como la depresión, la ansiedad y estrés post-traumático.
Monitoreo remoto de pacientes: a través de la telemedicina se pueden detectar signos tempranos de deterioro de manera eficaz, hay evidencia sobrada sobre la viabilidad de los proyectos de monitorización remota de pacientes.
Cuestiones legales y reglamentarias: si bien es un tópico más subjetivo y cualitativo, es de los más explorados en la literatura, ya que la telemedicina está sujeta a cuestiones legales y reglamentarias, como el licenciamiento y matriculación, el pago por servicios y cobertura y la privacidad de los datos. En general se evalúa el panorama legal y regulatorio de la telemedicina y se proponen estrategias para superar las barreras a la adopción.

Volviendo a la evidente relación que hubo entre la pandemia y la telemedicina, como consecuencia de la contundente y masiva adopción e implementación de todo tipo de herramientas de atención remota, hubo repercusión en la cantidad de publicaciones en la literatura científica relacionadas con la telemedicina. Si bien los estudios publicados sobre este tópico tienen un aumento constante y sostenido a lo largo del tiempo, la pandemia de COVID-19 dió lugar a un incremento significativo de la investigación en telemedicina. Como puede verse en la siguiente imágen, con la rápida adopción de la telemedicina durante la pandemia, los investigadores aprovecharon la oportunidad para estudiar la efectividad y el impacto de la telemedicina.

Fuente: PubMed

Como parte del relevamiento realizado en PubMed, mencionado anteriormente, fue posible corroborar los datos que motivaron dicho relevamiento: la investigación en telemedicina aumentó más del 100% en la primera mitad de 2020 en comparación con el mismo período en 2019.

Este llamativo incremento invita a preguntarse cómo se relaciona el mismo con el COVID-19 como entidad sanitaria. Antes del año 2019 no existían publicaciones sobre este virus, y ante su surgimiento comenzó una vorágine de publicaciones sobre este tópico, que impactó de forma sustancial en otros tópicos de investigación. La telemedicina no fue la excepción: aproximadamente la mitad de las publicaciones de telemedicina en los años 2020, 2021 y 2022 estuvieron relacionadas con el COVID-19. Esto se evidencia visualmente al filtrar en el gráfico anterior las publicaciones que no estaban relacionadas con este virus.

Fuente: PubMed

Una conclusión apresurada al observar este gráfico podría ser que, en realidad, el COVID-19 impactó negativamente en la investigación sobre telemedicina, ya que la cantidad de evidencia no relacionada con la coyuntura no mantuvo su curva de crecimiento e incluso muestra una leve disminución. Sin embargo, y si bien requiere un análisis más riguroso y con mayor profundidad, esto no es así, ya que algunas de las áreas clave de investigación durante la pandemia incluían estudios sobre la efectividad de la telemedicina para las enfermedades crónicas y la salud mental. Si bien se trataba de un contexto diferente, se podía igualmente evaluar el impacto de estas intervenciones, que se habían incrementado considerablemente, pero con mayor satisfacción del paciente y menor reticencia por parte de los profesionales.

A grandes rasgos, haciendo una comparación de los aspectos en los que se centran las publicaciones sobre telemedicina indexadas por PubMed antes y después de la pandemia de COVID-19, se pueden evidenciar las siguientes diferencias:

Antes de la Pandemia

Eficacia de la telemedicina en el manejo de enfermedades crónicas.

Reducción de reinternaciones en pacientes crónicos.

Costoefectividad de la telemedicina en comparación con la atención presencial.

Satisfacción de pacientes y profesionales.

Barreras para la implementación de proyectos y adopción de la telemedicina.

Aspectos legales y reglamentarios de la telemedicina (licenciamiento, matriculación, y aseguramiento).

Durante la Pandemia

Papel de la telemedicina para mantener la continuidad asistencial.

Eficacia de la telemedicina para reducir la propagación de enfermedades infecciosas.

Impacto de la telemedicina en las disparidades de atención médica.

Acceso a la atención para las poblaciones desatendidas.

Aceptación y adopción de la telemedicina por parte de profesionales y pacientes.

Problemas éticos relacionados con la telemedicina, incluyendo privacidad y confidencialidad.

En general, la investigación sobre la telemedicina antes y después de la pandemia de COVID-19 se ha centrado en su capacidad para proveer servicios de salud accesibles, eficientes y efectivos a los pacientes, y su potencial para transformar el sistema de salud.

En un plano más técnico, al relevar los términos con los que se indexadas las publicaciones relacionadas con telemedicina, utilizando términos MeSH (el vocabulario controlado con el que se catalogan las publicaciones indexadas en Medline) pueden observarse los siguiente 10 como prioritarios: Enfermedades Crónicas, Servicios de Salud Rural, Internet, Satisfacción del paciente, Videoconferencia, Telemonitoreo, Atención Primaria, Aplicaciones Móviles, Historia Clínica Electrónica y Salud Mental.

Quedan por hacer análisis más profundos, con metodologías más adaptadas y rigurosas para este tipo de intervenciones para eliminar definitivamente los fantasmas respecto de la telemedicina, crear guías de práctica por patología y por enfermedad y establecer esta modalidad de atención como el complemento necesario para un sistema de salud ubicuo