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"La representación de los determinantes sociales de la salud en las HCE."

Mg. Florencia Faretta

Comencemos por lo general. El principal obstáculo para representar la información relativa a los DSS es la falta de estándares terminológicos o, al menos, su escaso desarrollo. A diferencia del vocabulario médico o clínico, en relación al cual hay grandes avances y esfuerzos tendientes a la normalización del lenguaje utilizado, la manera de referir al dominio de los determinantes sociales es todavía dispersa. Y en cierto modo tiene sentido que así lo sea: una de las propiedades de la dimensión social es su intrínseca diversidad contextual y socio-cultural. Ahora bien, si la caracterización de los grupos humanos se enriquece en la medida que podemos capturar su particularidad, no es menos cierto que la descripción de una dimensión social surge de la identificación de regularidades y similitudes entre individuos o pequeños grupos. Si, aparte, podemos coincidir en que todo fenómeno social es caracterizable y abordable en la medida en que podemos compararlo y medirlo de alguna manera, nombrar a las cosas de manera estandarizada adquiere una gran importancia, sobre todo desde el punto de vista de la gestión. A nadie se le ocurriría, por ejemplo, que el censo nacional sea un relevamiento donde cada censista describa detalladamente y de manera particular cada barrio que censó. 

¿Qué ganamos y qué perdemos al estandarizar? De seguro, ganamos capacidad de representación de los fenómenos, en este caso los sanitarios, con miras a obtener información agregada que permita tomar decisiones de política sanitaria a nivel meso y macro gestión. Pero perderemos la posibilidad de describir aquellos mismos fenómenos de acuerdo a la manera específica en que se manifiestan en un determinado grupo o estrato social. Podemos estar de acuerdo que no es lo mismo tener una vivienda deficiente en un barrio marginal en la Ciudad de Buenos Aires, en uno de la Provincia de Buenos Aires o en uno de Chaco. Así como no será lo mismo tener dificultades en el acceso al sistema sanitario, o bien estar enfermo/a de tuberculosis, viviendo en cualquiera de esos tres lugares. 

La solución estará entonces en que los registros sanitarios combinen de manera equilibrada la descripción de cualquier determinante social de la salud mediante texto estandarizado y texto libre. Es decir que trabajar en torno a la estandarización del vocabulario específico para representar los DSS es crucial. 

Dos de las cuestiones que se requieren para poder avanzar en este trabajo de estandarización son, por un lado, el previo establecimiento de acuerdos conceptuales, esto es, el marco teórico desde el cual se está entendiendo y aprehendiendo la realidad socio-sanitaria. Y, por otro lado, el establecimiento de grupos de profesionales de diversa trayectoria y formación que puedan lograr los consensos necesarios para un trabajo robusto de estandarización terminológica.  

Una cuestión adicional, que no es menor, es la pregunta por el lugar que debe ocupar la representación de los DSS dentro de un sistema de información sanitario. Y la respuesta es, depende. Si se trata de un sistema de información donde la historia clínica electrónica se ciñe a su definición legal, y representa el documento donde consta toda actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud, con un enfoque más bien médico y sobre el paciente individual –lo cual es una opción totalmente válida, claro está- lo más recomendable sería que la dimensión de los DSS se represente en un módulo o sección aparte. Ahora bien, si la historia clínica es un registro pensado de manera integral, donde la parte legal está cubierta y a su vez el enfoque es amplio, y puede pensarse, por ejemplo, en una historia de salud familiar, la representación de los DSS podrá realizarse de manera más integrada dentro de la historia de salud misma. Cualquiera sea el caso, lo importante es que la información esté integrada. 

Una última –y no menos importante- consideración sobre el tema. Cuando pensamos en un determinante social de la salud, si nos apegamos a la definición de la OMS que los entiende como aquellas circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluyendo el tipo de sistema sanitario y las estrategias de abordaje adoptadas para promover la salud y prevenir y tratar la enfermedad, abarcamos un amplio espectro de determinantes que no son todos del mismo nivel. Algunos serían más sociales que otros, por decirlo de algún modo. O más correctamente, algunos determinantes serán más estructurales y otros más coyunturales. Por ejemplo, el tipo de sistema sanitario, la existencia de políticas públicas en salud, entre otras, serán cuestiones de estructura. Pero también podemos coincidir en que el hecho de que exista un sistema público de salud y de educación no garantiza, por sí solo, que todas las personas efectivamente accedan a estos servicios. Por lo tanto, así como la descripción de estos factores estructurales es un elemento necesario para caracterizar las condiciones de vida de una población, una de las precauciones fundamentales es no caer en una falacia ecológica, es decir, la de atribuirle necesariamente a un individuo o grupo de individuos las características del entorno contextual en el que viven. Del mismo modo, es importante evitar la falacia atomista que, a la inversa, consiste en atribuirle al grupo características de los individuos; el todo, en este caso el tejido social, es diferente a la suma de sus partes constitutivas, y tiene características propias. Entonces, en términos prácticos, es de enorme utilidad contar con información sobre los determinantes sociales de la salud dentro de un sistema de información sanitario, y que esa información esté articulada con la historia clínica. De esta manera, y con la enorme utilidad que tienen los sistemas de representación geográfica, podemos incorporar al sistema de información en salud capas de mapas con datos sobre ubicación de escuelas, centros de salud, hospitales, clubes, espacios verdes, defensorías zonales, centros de gestión ciudadana, zonas con riesgo de inundación, presencia de basurales, ubicación de villas y asentamientos, y una larga lista de etcéteras. Con este mapeo contextual podemos preguntarle a un paciente o una familia dónde vive y podremos darnos una idea de su entorno de vida si nos dice que su domicilio es en una villa de la ciudad. Pero la manera en que esa familia habita ese espacio siempre tendrá sus particularidades.