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"Interoperabilidad en Salud"
Innova Salud Digital
Fernando Campos, es Licenciado en Sistemas de Información, recibido en Argentina, realizó una maestría en Dirección Estratégica en Ingeniería de Software, en la Universidad de León, España. Actualmente se desempeña como Jefe del Área de Ingeniería de Software, del Departamento de Informática en Salud del HIBA, donde trabaja desde hace más de veinte años, liderando proyectos de informática en salud. Entre sus responsabilidades se encuentra la definición de arquitecturas de software, patrones de diseño y estándares de desarrollo, elección de soluciones existentes e integración de productos de proveedores externos.
Es presidente de HL7 Argentina, desde el año 2012 y trabaja en el grupo de educación de HL7 Internacional, hace más de quince años, llegando a ser un educador destacado por HL7 Internacional.
La pasión por la interoperabilidad lo llevó a obtener las certificaciones en HL7 V2.x Control Specialist, HL7 CDA R2 Specialist, HL7 V3 RIM, HL7 FHIR. Ha dictado numerosos cursos presenciales y virtuales en español de HL7, en Argentina y en otros países de América Latina, como Chile y Brasil. Participa activamente tanto en implementaciones CDA R2 y FHIR, como en el diseño de guías de estas, para el Hospital Italiano de Buenos Aires, la estrategia digital del Ministerio de Salud de la Nación Argentina y otras organizaciones.
Es docente de la maestría en informática en Salud del Hospital Italiano de Buenos Aires, en las materias de Interoperabilidad y estándares y de Ingeniería de Software.
Desde Innova Salud Digital, le propusimos recorrer un poco la historia de la interoperabilidad en la Argentina y lo primero que nos aclara es que el tono de su relato, va a tener un tinte un poco personal, porque el recorrido acompaña a su carrera, dentro de la informática en salud y por su pasión por ésta.
Los inicios
Cuando inicié mi camino como profesional de sistemas en los años ‘80, era muy difícil encontrar algún requerimiento que solicitara que un sistema fuera capaz de compartir información con otros sistemas. Es más, pasé mucho tiempo cuidando que eso no ocurriera, que las cosas que se registraban en el mio, solo estuvieran allí y nadie pudiera compartir esa información.
En marzo de 2000, cuando comencé a trabajar en el Hospital Italiano de Buenos Aires, como desarrollador, una de las primeras cosas que recibí fue una carpeta con aproximadamente dos mil páginas, impresas con todo el estándar de HL7 versión 2.3, y mi rol fue empezar a trabajar en la integración usando HL7, de varios sistemas de información que se encontraban instalados resolviendo necesidades específicas, (laboratorio, diagnóstico por Imágenes, medicina nuclear etc) de distintos proveedores de software. En mi caso, me tocó vestir la camiseta de la Historia Clínica del Hospital, cuyo desarrollo es in house. Sin saberlo, era parte del inicio de la interoperabilidad de sistemas de salud en la Argentina.
Las primeras integraciones habían arrancado unos meses antes, entre el Laboratorio Central y el sistema administrativo, luego fue creciendo sumando a la historia clínica, el servicio de diagnóstico por imágenes, otros efectores de la institución y el ADT de pacientes.
¿Cómo llegamos acá? El crecimiento de los sistemas actuando como islas dentro del mismo hospital, era un problema a resolver. Resultados de laboratorio que dependían que el paciente recuerde llevarlos a la consulta, solicitudes en papel que no eran claras o se perdían, identificación de pacientes en cada uno de estos sistemas, mucha doble carga de datos y la falta total de poder integrar aunque sea, todo lo que el paciente hacia dentro del mismo hospital.
En busca de ver como el resto del mundo resolvía estos mismos problemas, la participación de médicos en un congreso de Informática médica en Los Ángeles, vió que en algunos lugares del mundo, usaban HL7, para resolver estos problemas y el objetivo fue aprender de la experiencia de ellos y tomar las lecciones aprendidas.
Historia de estándares HL7
La interoperabilidad hoy en día en Argentina, depende un poco de HL7 y la historia de ésta en salud, desde el punto de vista de esta organización no es mucho más antigua. El gran crecimiento de los sistemas de información en salud a principios de los años 90’ impulsó que se empiece a pensar en estandarizarla y compartirla.
El objetivo era lograr un acceso rápido a la información en salud de los pacientes, distribuirla a través de múltiples proveedores de salud, homogeneizar la forma de representar los términos médicos, reducir errores, evitar doble carga y los registros en papel. Así es cuando nace HL7, HL7 V2, que fue el estándar con el cual efectivamente, se empezaron a resolver las necesidades de intercambio de información, entre los distintos departamentos dentro de un hospital u organización. Ya establecido en los años 90’, (en el nuevo milenio) HL7, trató de actualizar a un modelo que fuera más escalable y de mayor alcance, es cuando surge HL7 V3.
Esta novedosa versión intentó incluir nuevas herramientas y formas de codificación más estándares llevándolo a XML, pero llevó como diez años su publicación y no tuvo la gran adopción que se esperaba. Lo que salvó el trabajo realizado en HL7 V3, fue el nacimiento en 2005 de CDA, (Clinical Document Architecture) que permitió homogeneizar documentos clínicos.
Finalmente, ante necesidades de actualización tecnológica y que HL7 Versión 3, no había alcanzado el nivel de implementación deseado, nace en 2014 HL7 FHIR, como una nueva propuesta para resolver la interoperabilidad de salud. Todas estas herramientas fueron y son parte de la historia de HL7 Argentina.
Primeras sensaciones
Como todo aquel que empieza a ver un poco de interoperabilidad, al principio se asusta. No es algo que aprendas en la facultad y mucho menos veinte años atrás, pero luego de procesar un rato, se descubre que los retos parten por integrar simplemente sistemas que no comparten la misma base de datos y esto va más allá si aplica o no al sistema de información de salud. En definitiva, es una manera de intercambiar información. Es elegir un lenguaje y un medio de comunicación y estandarizarlo, no tiene muchos secretos. Cuando los humanos nos comunicamos establecemos un contexto, usamos el habla como medio de transporte y un lenguaje en común para entendernos. Hoy en día ya son muchos los sistemas que ofrecen algún medio de comunicación, con otros sistemas que están fuera de su dominio y no solo en el ámbito de la salud. Hay cientos de ejemplos y uno de los que palpamos día a día es la industria bancaria.
La salud no escapa a esta necesidad. La interoperabilidad de un sistema de información en salud, en la actualidad es casi un elemento fundamental de todo sistema y se torna cada día más crítico, en el momento de optimizar procesos administrativos, atender un paciente, tomar decisiones clínicas, apoyar a los profesionales en la toma de decisiones clínicas y en la conducción de una organización de salud.
El nacimiento de HL7 Argentina
Volviendo al recorrido de la historia Argentina, el siguiente hito sin duda fue la creación de HL7 en este país.
Durante el año 2001 fue un trabajo de colaboración entre los distintos actores de varias industrias, que debían acordar la formación de HL7 Argentina. Uno de los encuentros clave fue en septiembre de ese año, donde se realizó la primera jornada de capacitación en HL7, en el Hospital Garrahan. Ya con todos los procesos administrativos establecidos, con la denominación de “ASOCIACIÓN HL7 ARGENTINA” el día 5 de diciembre de 2001, se aprobó el Estatuto Provisorio, para constituir una asociación civil sin fines de lucro, con domicilio legal en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Los grandes referentes de la informática en salud actuales, formaron parte de esa primera comisión: el Dr. Guillermo Reynoso, Dr. Fernán Quiros, Dr. Daniel Luna, Alan March, Alejandro Bras Harriot y Diego Kaminker entre otros.
HL7 Argentina, inició su proceso de divulgación del estándar. En un principio con cursos organizados a demanda y en forma presencial, pero al no poder cubrir en su totalidad las necesidades de todos los sitios, decidió generar un curso de HL7 online. En 2006 creamos junto a Diego Kaminker, la primera edición en español y luego lo tradujimos al Inglés, teniendo su primer piloto en 2008. Desde entonces prácticamente ha tomado toda la capacitación de HL7, en forma virtual, tanto para los países de habla hispana, como para el resto del mundo, habiendo capacitado más de siete mil personas de todos los continentes. En cuanto a difusión del estándar a nivel nacional, HL7 Argentina, sin duda ayudó al crecimiento de la interoperabilidad con un rol muy activo, participando en todos los congresos y jornadas en las que es convocado y desde hace diez años, impulsado y ejecutado por la comisión directiva de HL7 Argentina, (integrada por: J. Sola, La Rosa, Kaminker, Moreno, Mandirola, Carolo) jornadas de capacitación y difusión por todo el país.
El avance de las implementaciones
Luego de establecida la organización HL7 Argentina, los sistemas comenzaron a tenerlo en cuenta, como una herramienta de integración y el siguiente hito fue entre el año 2002 y 2003, donde todas las prepagas y financiadores del país empezaron a buscar una solución al proceso de autorizaciones en línea de prestaciones y se definió una guía para que estas se puedan realizar online, publicada ,(entre otros) por Traditum, incluye funcionalidades como verificar la elegibilidad del afiliado, autorización de prácticas y consultas en ambulatorio, consultas de topes, (Auditor) pre-autorización de prácticas de alta, complejidad e internación, dentro de los flujos destacados.
El crecimiento de la mensajería HL7 V2, siguió en alza y cada vez más las historias clínicas y sistemas administrativos usan dicho estándar, para integrar el LIS, (sistema de laboratorio) o RIS (sistemas de diagnóstico por imágenes).
En Agosto de 2006, luego de casi un año de trabajo entre empresas como Accenture, ADESFA, Conexia, Farmalink, Galeno, Medicus, Hospital Italiano de Buenos Aires, Hospital Alemán, Swiss Medical, Traditum, Omint, entre las principales, se definió la primera guía de implementación para mensajería de farmacia basada en la versión 2.5 de HL7, en formato XML.
La guía incluyó la solicitud de autorización, para la dispensa de medicamentos, la anulación de una solicitud de autorización, la codificación de una receta, la notificación y anulación de la dispensa.
Interoperabilidad de Historias clínicas
En cuanto a interoperabilidad de historias clínicas, el primer hito fue realizado entre el Hospital Italiano de Buenos Aires y Fresenius Medical Care.
En el Hospital Italiano, teníamos como objetivo establecer un modelo documental de la historia clínica, apuntando a ser una institución paperless y por otro lado, generar un CDR, (Clinical Data Repository) que pudiera ser firmado digitalmente.
Al momento de elegir el formato de ese documento, apuntamos a un nuevo estándar que hace muy poco había sido definido por HL7, para este propósito y establecer las bases para luego estar en condiciones de compartirlo con otras instituciones de salud o con el mismo paciente.
Es así que desde el año 2006, el Hospital Italiano de Buenos Aires, suma a su registro transaccional un repositorio documental en formato CDA. Cuenta con más de doscientos veintiocho millones de CDAs. La estructura de cada uno de ellos está basada en lo que en su momento habían definido en Estados Unidos, para el cuidado continuo del paciente. Cada registro que se realiza en la historia clínica, pasó a ser un documento CDA y luego esto mismo se hizo extensivo a cada documento que se generaba en el hospital: epicrisis de internación, solicitudes de estudios, indicaciones médicas, registros de enfermería y resultado de los distintos efectores entre los de mayor volumen.
Esta base permitió años más tarde, disponer de un intercambio efectivo de documentos CDAs, entre la Historia Clínica de Fresenius Medical Care, (EUCLID) y la historia clínica del Hospital Italiano de Buenos Aires, (ITALICA).
En EUCLID, se registran los tratamientos de diálisis realizados a pacientes del Hospital Italiano y dicha información se incorpora a ITALICA, mediante el envío del CDA.
Inicio de las iniciativas gubernamentales
Ya llevamos más de diez años de historia y como referencia, todos estos proyectos eran de organizaciones de salud privada, empresas de software, proveedores o financiadores, no había una línea o un lineamiento por parte de alguna organización de gobierno. Esos proyectos eran de empresas privadas que ante la necesidad de intercambiar información y no generar ni mantener cientos de archivos con diferentes formatos, plantearon algún tipo de solución tratando de usar estándares.
El primer proyecto con iniciativa gubernamental que recuerdo fue en 2012 e impulsaba el uso de HL7 V2, para el registro nacional de vacunación y transfusiones, enmarcado en el proyecto SISA, "Sistema Integrado de Información Sanitaria Argentino", del Ministerio de Salud de la Nación.
Ya acercándonos a una etapa más contemporánea en 2016, nace el proyecto MAIS, (https://mais.org.ar/) su nombre surge de las iniciales de Marco Argentino de Interoperabilidad en Salud y fue en gran medida el puntapié inicial de los principales proyectos a nivel nacional que hoy están funcionando en día, impulsados por el gobierno nacional.
Si bien el proyecto nació con la promoción de empresas privadas, su popularidad hizo que más tarde se sumen algunas organizaciones del estado, como lo fue PAMI, o el Ministerio de Salud de la Ciudad de Buenos Aires.
MAIS, es un proyecto para estandarizar el intercambio de documentación clínica, el detalle de la facturación y los débitos entre prestadores y financiadores. El impacto más grande que tuvo fue el nivel de empresas que convocó, el trabajo de consenso que se logró y que los estándares que se utilizaron para definir el intercambio ya fueron actualizados. El detalle de facturación se intercambiaba utilizando HL7 FHIR DSTU2 y la documentación de respaldo a la facturación mediante documentos CDAs.
Proyectos de alcance masivo
Los inicios de un proyecto de alcance importante de interoperabilidad comienzan en 2016, con la propuesta de integrar a todo el registro clínico del Gobierno en la Ciudad de Buenos Aires, junto con los principales partidos de la provincia de Buenos Aires; se conoció como proyecto AMBA y fue impulsado en aquel momento por quien es hoy en día Ministro de Salud de la Ciudad de Buenos Aires, el Dr. Quirós, tenía como objetivo la creación de un bus de interoperabilidad que permitiera la correcta identificación de pacientes e intercambiar información clínica, entre los que se atendían en la Ciudad de Buenos Aires y en el Gran Buenos Aires.
Estado actual
Ese inicio de proyecto fue impulsado y expandido al crearse la Dirección Nacional de Sistemas de Información en Salud, dependiente del Ministerio de Salud de la República Argentina, el cual extendía este intercambio de información clínica a todo el país, en el marco de la CUS, (Cobertura Universal de Salud)
No solo incluyó la parte sintáctica del intercambio de información, sino otro hito importante dentro de los proyectos de interoperabilidad, que fue adoptar e impulsar un estándar para la codificación de la información. Entendiendo la problemática, el ministerio de Salud de la Nación, decidió hacer miembro de SNOMED CT Argentina, como país y así permitir que todo sistema de información pueda tener acceso al mismo.
Para avanzar con el proyecto de interoperabilidad, se convocó a HL7 Argentina, de esta manera colaborar en la creación y definición de las guías de implementación necesarias, basadas en FHIR R4, para el manejo de identificación de pacientes y de estandarización de la información clínica y firmó un acuerdo de colaboración con el Hospital Italiano de Buenos Aires, aprovechando el conocimiento y el avance de las herramientas necesarias. Es así que el equipo de desarrollo realizó el software, encargado de la federación de pacientes, del bus responsable de rutear las solicitudes de documentos, entre los diferentes dominios y aportó el conocimiento en cuanto a la codificación y especificación de la terminología basada en SNOMED CT.
El primer documento establecido para intercambio a nivel nacional, está basado en la guía internacional de resumen de historia clínica, (IPS - International Patient Summary) donde la información priorizada fueron los diagnósticos, alergias, medicamentos y vacunas.
También se definió usando FHIR R4 y SNOMED CT, el intercambio de información para registros y programas, siendo el primero el de vacunas, el objetivo es que el Ministerio de Salud de la Nación, reciba comunicación actualizada y en línea de los sistemas de información de las jurisdicciones y subsistemas, sin doble carga, como fruto de la carga primaria de los profesionales de la salud y de una manera homogénea y escalable.
Ya finalizada la gestión, la Dirección Nacional de Sistemas de Información en Salud, (DNSIS) reunió a los principales actores del circuito de la medicación para establecer una receta digital interoperable.
En 2019 el cambio de Gobierno continuó el camino recorrido. Si bien la DNSIS, dejó de existir por cambios estructurales de los nuevos dirigentes, tomó la posta la Dirección Nacional de Gobernanza e Integración de Sistemas de Salud, dentro del programa denominado IMPULSA.
Lo que se venía conociendo como “bus de interoperabilidad”, quedó enmarcado en lo que ahora se denomina “Nube de información Sanitaria”, conectando distintos sistemas de información de manera segura y confidencial, integrando en forma digital efectores de salud públicos y privados para organizar el sistema en red, permitiendo la interacción de información sanitaria entre hospitales y centros de salud.
Esta dirección sigue impulsando a las provincias en el desarrollo del intercambio de información, en la creación de herramientas para facilitar su adopción y en la capacitación del capital humano.
Así estamos en marzo de 2021, con proyectos en marcha y mucho camino por recorrer, pero con un futuro esperanzador. Se sigue generando una comunidad importante y conscientes de la necesidad de interoperar